DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art.46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Modulo per la presentazione a PRIVATI

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
                                    (cognome)					(nome)

nato a ___________________________________________ (___________)  il ______________________
                                     (luogo)					(prov.)	 

residente a _________________________ (________) in VIA ______________________________ n.___
                                      (luogo)                         (prov)                           (indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA

[  ] di essere nato/a a ........................................................................... (.................) il ............................
[  ] di essere residente a ..........................................................................................................................
[  ] di essere cittadino italiano (oppure) ....................................................................................................
[  ] di godere dei diritti civili e politici
[  ] di essere: celibe/nubile/di stato libero
[  ] di essere coniugato/a con ...................................................................................................................
[  ] di essere vedovo/a di ..........................................................................................................................
[  ] di essere divorziato/a da .....................................................................................................................
[  ] che la famiglia convivente si compone di:
(cognome e nome)			(luogo e data di nascita)		(rapporto di parentela)
	
	..............................................................................................................................................................

	..............................................................................................................................................................

	..............................................................................................................................................................

	..............................................................................................................................................................

	..............................................................................................................................................................

[  ] di essere tuttora vivente
[  ] che il/la figlio/a è nato/a in data .................................... a ......................................................... (.................)
[  ] che il proprio ............................................  ..................................................................... nato il ....................
		(rapporto di parentela)		(cognome e nome)
	     a ............................................................. e residente a ....................................................................
	     è morto in data ........................... a ...................................................................................................
[  ] di essere iscritto nell'albo o elenco .......................................................................................................
     tenuto da pubblica amministrazione .................................................... di .............................................
[  ] di appartenere all'ordine professionale ...................................................................................................
[  ] titolo di studio posseduto ............................................................................ rilasciato dalla scuola/università
     .............................................................................. di ....................................................................................
[  ] esami sostenuti ..................................... presso la scuola/università ............................................................
     di ...................................................................................................................................................................
[  ] qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di 
     aggiornamento e di qualificazione tecnica ....................................................................................................
[  ] situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da 
     leggi speciali, per l'anno ................. è la seguente .................................................................................
[  ] assolvimento di specifici obblighi contributivi con indicazione dell'ammontare corrisposto ...........................
     .......................................................................................................................................................................

[  ] possesso e numero del codice fiscale ..........................................................................................................
[  ] partita IVA e qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria ....................................................
     .......................................................................................................................................................................
[  ] stato di disoccupazione
[  ] qualità di pensionato e categoria di pensione ...............................................................................................
[  ] qualità di studente presso la scuola/università .......................................... di ...............................................
[  ] qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili ......................
     ........................................................................................................................................................................
[  ] iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo .........................................................
[  ] di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle
     attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio ..............................................................................
     .................................................................................................................................................................
[  ] di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano 
     l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel 
     casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
[  ] di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
[  ] qualità di vivenza a carico di ................................................................................................................
[  ] nei registri dello stato civile del comune di ............................................................................ risulta che
     .........................................................................................................................................................
[  ] di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/e da produrre.

..................................................
	(luogo, data)
								IL DICHIARANTE

							.................................................

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione, ai gestori di pubblici servizi nonché ai privati.
Viste le modifiche apportate dall’art. 30 bis Decreto Legge n. 76/2020, convertito con Legge n. 120/2020 agli articoli 2 e 71 del DPR n. 445/2000
AUTORIZZO
(inserire nome o ragione sociale del privato che riceve questa autocertificazione)

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a verificare i dati in essa contenuti trasmettendo, anche telematicamente, copia della presente unitamente alla richiesta di verifica della rispondenza al vero di quanto dichiarato rivolgendosi alle Amministrazioni competenti.

Luogo e data______________________________                   Firma del dichiarante
							__________________________

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